（格式要求：各級標題五號黑體，正文五號宋體，圖題、表題五號黑體，圖中、表中的文字小五號宋體，附件標題五號黑體，附件內容五號宋體）
 

項目活動名稱
項目所屬行業領域
項目設計文件版本
項目設計文件完成日期
項目業主
所選擇的方法學
計入期類型及起止時間
預計的溫室氣體年均減排量	tCO2e

A項目活動描述
A.1項目活動的目的和概述
A.2項目活動位置
A.2.1省/自治區/直轄市
A.2.2市/縣/鄉(鎮)/村
A.2.3項目地理位置
A.3采用的技術和（或）措施
A.4項目及減排量唯一性聲明
B采用的基準線情景和監測方法學
B.1采用的方法學
B.2采用方法學的適用性
B.3項目邊界及排放源
表B.X 項目邊界內排放源以及主要的溫室氣體種類

排放源		溫室氣體種類	是否包含	說明理由/解釋
基準線	排放源1	CO2
		CH4
		N2O
		…
基準線	排放源2	CO2
		CH4
		N2O
		…
	…	…
		…
		…
		…
項目活動	排放源1	CO2
		CH4
		N2O
		…
	排放源2	CO2
		CH4
		N2O
		…
	…	…
		…
		…
		…

B.4基準線情景的識別和描述 本%文$內-容-來-自；中_國_碳|排 放_交-易^網^t an pa i fang . c om
B.5額外性論證（需說明采用的額外性論證方式，但無需進行額外性論證）
B.6減排量核算
B.6.1核算方法的說明
B.6.2項目設計階段確定的參數和數據

數據
數據描述
數據單位
數據來源
數據值
數據選用的合理性或 測量方法和程序
數據用途
備注

B.6.3項目設計階段減排量估算 本文+內-容-來-自；中^國_碳+排.放_交^易=網 t a n pa ifa ng .c om
B.6.4項目設計階段估算減排量匯總
表B.X 項目設計階段預估的項目減排量

年  份	基準線排放 (tCO2e)	項目排放 (tCO2e)	泄漏 (tCO2e)	減排量 (tCO2e)
XXXX年XX月XX日- XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日- XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日- 本文@內/容/來/自:中-國-碳^排-放-交易&*網-tan pai fang . com XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日- XXXX年XX月XX日
……(到計入期結束)
合計
計入期年數
計入期內年均值

B.7監測計劃

內.容.來.自：中`國*碳-排*放*交*易^網 t a npai fa ng.com

B.7.1項目實施階段需監測的參數和數據

數據
數據描述
數據來源
數據單位
數值
監測點
監測儀表
監測程序與方法
監測和記錄頻率
質量保證與質量控制程序
數據用途
備注

B.7.2數據抽樣計劃
B.7.3監測計劃的其它內容
C項目活動開始日期、壽命期限和計入期
C.1項目活動的開始日期
C.2預計的項目活動壽命期限
C.3項目活動計入期
C.3.1計入期類型
C.3.2計入期開始日期
C.3.3計入期長度
D環境影響及可持續發展
D.1環境影響分析和可持續發展效益分析
D.2環境影響評價
E當地利益相關方意見（本次征集無需說明）
E.1當地利益相關方意見的征集
E.2征集意見的匯總
E.3征集意見的考慮
 
 
 

附件1：項目業主聯系信息

法人名稱：
地  址：
郵政編碼：
電  話：
傳  真：
電子郵件：
網  址：
授權代表：
姓  名：
職  務：
部  門：
手  機：
傳  真：
電  話：
電子郵件：

  內/容/來/自:中-國-碳-排-放*交…易-網-tan pai fang . com
附件2：項目設計階段預估減排量的補充信息（適用時）
附件3：監測計劃的補充信息（適用時）
附件4：當地利益相關方意見收集總結報告（本次征集無需提交）
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