| 姓 名 | 性 別 | （證件照） | |||
| 出生日期 | 學 歷 | ||||
| 聯系電話 | |||||
| 身份證號 | |||||
| 教育背景（從大學填起） | |||||
| 時間 | 畢業院校 | 專業 | 證明人 | ||
| 工作背景 | |||||
| 時間 | 工作單位及地址 | 職務 | 證明人 | ||
| 專業資質（技術職稱、相關資質等） | |||||
| 取得時間 | 資質名稱 | 核發機構 | |||
| 項目業績 | |||
| 時間 | 項目名稱 | 本人作用（項目負責人、課題主持人或參與人） | |
| 相關培訓經歷 | |||
| 時間 | 培訓內容 | 培訓機構 | |
| 申請備案行業領域（√） | |||
| 01.電力（ ）02.鋼鐵（ ）03.有色（ ）04.建材（ ）05.化工（ ）06.航空（ ）注明： | |||
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國家工信部備案/許可證編號
